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Tricoleucemia
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Montse García Caro, José-Tomás Navarro, Gustavo Tapia (*), Fuensanta Millá

Laboratorio de Hematología. ICO-Badalona. Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona.
(*) Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona.

Historia clínica

Varón de 67 años, fumador y con enolismo moderado desde hace años, con antecedente de neumonía extrahospitalaria que requirió ingreso en la UCI.

Desde hacía 6 años presentaba hepatoesplenomegalia y una leve bicitopenia (leucopenia + plaquetopenia) que se habían atribuido a hepatopatía crónica.

Consultó por disnea con insuficiencia respiratoria asociada a la aparición de unas lesiones eritematovioláceas en el dorso de ambas manos y en las regiones pretibiales.

Exploración física

Hepatomegalia de 6cm y esplenomegalia de 8cm. Edemas bimaleolares. No se palpaban adenopatías.

Pruebas complementarias

Hemograma: leucocitos 1,20 x10e9/L (62% N, 37% L, 1% M), Hb 86 g/L, plaquetas 127 x10e9/L.

Pruebas de coagulación: AP 97%, TTPa 23 seg, fibrinógeno 467 mg/dL.

Bioquímica: GOT 64 U/L, GPT 45 U/L, PCR 85 mg/L.

Marcadores tumorales: Ca-125 177 U/L (Normal: 1,6 – 45 U/L). Resto de marcadores tumorales, incluyendo beta-2-microglobulina, normales.

Serologías frente a los virus VHB, VHC y VIH: negativas.

TC toracoabdominal: pequeñas adenopatías calcificadas precarinales e hiliares derechas, con hepatoesplenomegalia homogénea sin presencia de lesiones focales.

Frotis de sangre periférica: presencia de algunas células linfoides de tamaño mediano y citoplasma amplio con vellosidades (Figura 1)

 

Figura 1: Tricoleucocito en sangre periférica. May-Grünwald-
Giemsa x1000
Figura 1: Tricoleucocito en sangre periférica. May-Grünwald-Giemsa x1000

 

Inmunofenotipo en sangre periférica: presencia de una población de linfocitos B positivos para CD20, CD22, CD79b, FMC7, CD11c, CD25, CD103 y CD123; con negatividad de CD5 CD10 y CD23.

Aspirado de médula ósea: hiperplasia de la serie eritroblástica; serie granulopoyética en cantidad algo disminuida, y megacariocitos en cantidad normal. Destacaba un infiltrado de células linfoides de aspecto atípico (32%), mediano tamaño, citoplasma amplio con vellosidades y núcleo de cromatina reticulada, algunas con nucleolo evidente (figura 2).

 

Figura 1: Tricoleucocito en sangre periférica. May-Grünwald-
Giemsa x1000
Figura 2: Aspirado de médula ósea. Se observan varios tricoleucocitos
infiltrando la médula ósea. May-Grünwald-Giemsa x1000

 

Inmunofenotipo de médula ósea: presencia de una población de linfocitos B con restricción de cadenas kappa, que expresaba los marcadores CD19, CD11c, CD20, CD22, CD25, CD79b y CD103. Los marcadores CD5, CD10, CD23 y CD123 eran negativos.

Estudio citogenético: 46, XY [11]

Biopsia de médula ósea: infiltrado intersticial abundante formado por células linfoides de pequeño tamaño, con núcleo ovalado, citoplasma amplio y eosinófilo. En el estudio inmunohistoquímico las células tumorales expresaban CD79a, CD20, ciclina D1 y cadenas ligeras kappa. Se demostró la doble expresión de Anexina 1-PAX5 en estas células. Por el contrario no se demostró la expresión de CD10, CD5, CD23, CD123, SOX11 ni cadenas ligeras lambda. (figuras 3,4,5)

 

Figura 3: Biopsia de médula ósea. Se observa un aumento de la celularidad con algunas zonas infiltradas por células de aspecto linfoide. Hematoxilina-eosina x400 Figura 4: Biopsia de médula ósea. Infiltración por células positivas para CD20. Técnica de inmunoperoxidasa x400 Figura 5: Biopsia de médula ósea. Se observan células del infiltrado positivas para anexina-1 en el citoplasma (color rojo) y para PAX5 en el núcleo (color ocre). Técnica de doble tinción PAX-5 y anexina-1 x400 (cortesía de las doctoras Ana María Ferrer y Mar García del hospital del Mar de Barcelona)

 

Tinción de reticulina en médula ósea: se observaron focos de fibrosis reticulínica.

Mutación V600E del gen BRAF: positiva.

Biopsia cutánea: compatible con dermatofibroma, sin evidencia de vasculitis.

Diagnóstico

Tricoleucemia.

Tratamiento y evolución

Actualmente, 8 meses después del diagnóstico, el paciente ha finalizado el tratamiento con Cladribina y se encuentra en remisión completa.

Discusión del caso

La tricoleucemia se define según la OMS (1), como un síndrome linfoproliferativo crónico que se caracteriza por la presencia en sangre periférica de células linfoides B maduras con citoplasma amplio con prolongaciones, así como infiltración linfocitaria difusa de la médula ósea y de la pulpa roja esplénica.

Se trata de una enfermedad poco frecuente, y representa el 2% de las leucemias linfocíticas. La edad media de presentación es de 50 años, la relación hombre:mujer es de 5:1 y su etiología es aún desconocida.

Las células tumorales se hallan sobre todo en la médula ósea y en el bazo. Es típico encontrar también algunas circulando en la sangre periférica y, en ocasiones, pueden encontrarse infiltrados también el hígado, los ganglios linfáticos o la piel. El hallazgo de adenopatías de gran tamaño debe hacer pensar en una transformación.

La presentación clínica más frecuente consiste en astenia y dolor en hipocondrio izquierdo. La mayoría de pacientes presentan esplenomegalia y pancitopenia, con escasos linfocitos vellosos circulantes. La monocitopenia es también característica.

Típicamente, los linfocitos son de tamaño pequeño-mediano, núcleo de cromatina reticulada, sin nucleolo evidente, y abundante citoplasma de color azul pálido con prolongaciones.

El diagnóstico debe hacerse mediante el estudio de la sangre periférica y de la biopsia de médula ósea. Los principales hallazgos histopatológicos son la existencia de un infiltrado linfoide intersticial, difuso o en placas, característicamente poco denso, y la presencia de un halo claro alrededor de las células, que les da un aspecto de “huevo frito”. Además, es casi constante la presencia de un aumento de las fibras reticulínicas en la médula ósea. Este patrón de infiltración es típico y es de gran ayuda para realizar el diagnóstico diferencial con linfomas con una forma de presentación similar, como los linfomas de la zona marginal esplénicos, en los que aparecen diferentes patrones infiltrativos.

En el bazo, la infiltración por tricoleucocitos se halla en la pulpa roja. La infiltración de ganglios linfáticos ocurre típicamente en casos avanzados.

La prueba citoquímica que clásicamente se ha empleado para el diagnóstico es la fosfatasa ácida tartrato-resistente.

Actualmente se dispone de las técnicas de citometría de flujo e inmunohistoquímica. El inmunofenotipo clásico consiste en la expresión de CD20, CD22 y CD11c, junto a la expresión de CD103, CD25, CD123, T-bet, Anexina-1, DBA.44, FMC-7 y ciclina D1 (1,2). En nuestro caso, paradójicamente, la expresión de CD123 resultó positiva en la sangre periférica y negativa en la médula ósea. La Anexina-1 es el marcador más específico, ya que no se expresa en otros linfomas de células B diferentes de la tricoleucemia y es de ayuda en el diagnóstico diferencial entre linfoma esplénico de la zona marginal y tricoleucemia. Algunos estudios han demostrado que la Anexina-1 tiene una elevada sensibilidad (96%) y una especificidad de 100% cuando se considera el diagnóstico de tricoleucemia, linfoma esplénico de la zona marginal y linfoma de la zona marginal extraganglionar (3).

Recientemente se ha estado estudiando la relación entre la tricoleucemia y la mutación V600E del oncogen BRAF. En un estudio esta mutación estaba presente en el 100% de los casos de tricoleucemia analizados, y era negativa en el resto de casos de síndromes linfoproliferativos (4).

Cabe destacar el importante impacto diagnóstico que en esta patología aun tiene el estudio ultraestructural mediante microscopía electrónica, pudiendo observarse en el citoplasma de los tricoleucocitos una estructura tubular en la que se observa una asociación de lamelas y ribosomas que corresponde al complejo ribosómico-lamelar (5).

No existen anomalías citogenéticas típicas de la tricoleucemia y en la gran mayoría de los casos el cariotipo es normal, aunque se han descrito mutaciones puntuales de los cromosomas 5 y 7.

El tratamiento de la tricoleucemia se realiza con análogos de las purinas como la pentostatina y la cladribina, aunque también es muy sensible a alfa-interferón. Con estos tratamientos se consigue la remisión completa y duradera de la enfermedad. La remisión prolongada se ha conseguido también con la esplenectomía, pero sólo se realiza en determinados casos. La supervivencia a 10 años es del 90% aproximadamente. En los casos refractarios, el rituximab asociado a los análogos de las purinas suele ser eficaz, y también se están ensayando anticuerpos monoclonales como el anti-CD22 y el anti-CD25.

Recordar que...

  • La tricoleucemia es un síndrome linfoproliferativo crónico caracterizado por la presencia en sangre periférica de células linfoides de tamaño mediano con citoplasma amplio y prolongaciones.
  • La forma de presentación más frecuente cursa con pancitopenia y esplenomagalia. La monocitopenia es también característica.
  • La Anexina-1 ha demostrado tener alta sensibilidad y muy elevada especificidad para el diagnóstico de tricoleucemia.
  • Algunos estudios han demostrado recientemente que la mutación V600E del oncogen BRAF está estrechamente relacionada con la tricoleucemia, y sería de ayuda para su diagnóstico.

Referencias bibliográficas

  1. World Health Organization Classifications of Tumors: Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. IARC Press, Lyon 2001.
  2. Venkataraman G, Aguhar C, Kreitman RJ, Yuan CM, Stetler-Stevenson M. Characteristic CD103 and CD123 Expression Pattern Defines Hairy Cell Leukemia. Am J of Clin Pathol 2011;136:625-630.
  3. Sherman MJ, Hanson CA, Hoyer JD. An Assessment of the Usefulness of Immunohistochemical Stains in the Diagnosis of Hairy Cell Leukemia. Am J Clin Pathol 2011;136:390-399.
  4. Tiacci E, Trifonov V, Schiavoni G, et al. BRAF Mutations in Hairy-Cell Leukemia. N Engl J Med 2011;364:2305-15.
  5. Woessner S, Florensa L. La citología óptica en el diagnóstico hematológico. Acción Médica, S.A. y Fundación Española de Hematología y Hemoterapia, Madrid 2006.

 

 

 
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